ГП №1

Приоритет за первичной помощью

В нынешнем году отмечается 40-летие принятия Алма-Атинской декларации ВОЗ, признавшей право граждан на защиту здоровья. В декларации Всемирной организации здравоохранения 1978 года сказано, что первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) включает в себя по меньшей мере

В нынешнем году отмечается 40-летие принятия Алма-Атинской декларации ВОЗ, признавшей право граждан на защиту здоровья. В декларации Всемирной организации здравоохранения 1978 года сказано, что первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) включает в себя по меньшей мере следующее: просвещение населения по основным проблемам здоровья и методам профилактики и борьбы с болезнями, работу по обеспечению продуктами питания и правильной его организации, обеспечение безопасной питьевой водой и улучшение основных санитарных условий, охрану здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи, вакцинацию против основных инфекционных заболеваний, профилактику и лечение местных эндемических заболеваний и травм, а также обеспечение основными лекарственными средствами. Все 40 лет первичная медицина развивалась по этим принципам. О том, чего удалось добиться за эти десятилетия, и о том, какие цели ставит перед собой казахстанское здравоохранение на настоящем этапе, в интервью газете рассказывает министр здравоохранения Елжан Биртанов.

– Елжан Амантаевич, почему для мирового медицинского сообщества Алма-Атинская декларация стала важнейшим, если не сказать, основополагающим документом? В чем ее уникальность и ценность?

– 12 сентября 1978 года в Алма-Ате состоялась Международная конференция Всемирной организации здравоохранения по первичной медико-санитарной помощи, ставшая для всех стран стартом активного развития первичного здравоохранения, как места первого контакта пациента и его семьи с системой здравоохранения.

Если обратиться к истории медицины и здравоохранения, то мы видим, что в XIX веке, затем в XX медицинская помощь в основном базировалась на поддержке больниц, клиник, то есть акценты делались на стационарные услуги. И в послевоенное время страны только начали заниматься системами здравоохранения как таковыми. Декларация, принятая в 1978 году, стала значимой, поскольку страны пришли к общему мнению, что для охраны здоровья всего населения страны нужно развивать сеть ПМСП, то есть сеть медицинских организаций, поликлиник, куда человек может прийти со своими жалобами на здоровье, получить консультацию врача.

На конференции, что немаловажно, было подтверждено, что здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов. А достижение здоровья для всех граждан мира было признано важнейшей всемирной социальной задачей, для выполнения которой необходимы не только усилия отрасли здравоохранения, но и других социальных и экономических секторов государства.


На высшем уровне, а участие в конференции принимали министры здравоохранения стран – участниц ВОЗ, было признано право и обязанность каждого человека принимать участие в планировании и осуществлении медицинского обслуживания в сообществе, в системе первичного звена здравоохранения.

Тогда же было признано неприем­лемым существующее неравенство в уровне здоровья людей как в самих странах, так и между развитыми и развивающимися государствами. Одной из основных социальных задач правительств, международных организаций и мировой общественности в предстоящие десятилетия должно было стать достижение всеми народами такого уровня здоровья, который позволит вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни. И ПМСП – ведущий и основной инструмент в решении этой задачи. Так было заявлено в 1978 году, но и спустя 40 лет все страны, в том числе и Казахстан, считают «первичку» приоритетом в развитии системы здравоохранения, а Алма-Атинская декларация навсегда вписала имя Казахстана во все мировые медицинские учебные программы.

– В октябре планируется проведение Глобальной конференции по ПМСП, посвященной 40-летию Алма-Атинской декларации. Расскажите подробнее, какие темы будут обсуждаться на конференции, кто примет участие в ней, будет ли принят новый документ?

– Действительно, нас ожидает большое событие. Глобальная конференция по ПМСП будет организована тремя сторонами: Всемирной организацией здравоохранения, Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) и Правительством Казахстана. На нее приглашены делегации из более чем 190 государств – членов ВОЗ, в состав которых войдут не только министры здравоохранения, но и министры финансов, образования и других ведомств, всемирно известные эксперты, меценаты и спикеры, представители ключевых неправительственных организаций, а также первые руководители агентств ООН.
Ожидается, что в ней примут участие около 1 200 участников, из которых 800 человек составят иностранные гости. Уже достаточно большой пул министров всех 6 регионов ВОЗ подтвердили свое участие в конференции. И, для того чтобы придать событию особую значимость, ВОЗ обратилась к Президенту ­Нурсултану ­Назарбаеву с предложением провести конференцию с участием других глав государств, для того чтобы подчеркнуть приверженность политических лидеров к охране здоровья через первичную медико-санитарную помощь. Глава государства поддержал предложение, и мы сейчас прорабатываем необходимые в этом плане организационные вопросы.


25–26 октября мы проводим не просто юбилейную конференцию, а Глобальную конференцию такого же уровня, как и 40 лет назад, и все ее 20 параллельных сессий будут посвящены подведению итогов и определению дальнейшей траектории развития ПМСП.

В рамках подготовки юбилея в Женеве и в других городах идет обсуждение итогов, и многие эксперты говорят, что основные достижения в области здоровья, такие как снижение смертности, победа над многими инфекционными заболеваниями, увеличение продолжительности жизни, в первую очередь состоялись благодаря тому, что страны начали выполнять Алма-Атинскую дек­ларацию. Мировые эксперты сходятся во мнении, что поддерживать здоровье через ПМСП экономически более выгодно, так как болезни выявляются и управляются на ранних этапах. Опыт стран указывает на то, что инвестирование в социальные сектора, особенно в образование, информирование населения, оказывает положительное воздействие на здоровье населения.

Но мы также видим, что за 40 лет сформировались глобальные тренды, вызовы, которые требуют корректировки курса развития первичной помощи. Первый тренд – поменялась структура демографии. За счет совершенствования медицины люди стали дольше жить и более качественно жить с точки зрения экономического развития, и мы наблюдаем старение населения. В итоге во многих развитых странах на первичную помощь и медицину в целом ложится еще большая нагрузка, ведь пожилые потребляют больше.

Второй тренд – изменение структуры заболеваемости. Люди все меньше умирают от эпидемий, несчастных случаев, но чем выше уровень развития страны, тем чаще на первый план выходят болезни поведения, связанные с неправильным питанием, недос­таточной физической активностью, – это болезни пищеварения, органов дыхания, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, онкология. Все это ставит новые вызовы перед уровнями здравоохранения, в том числе перед «первичкой».

Далее – миграция, процесс, характерный сейчас особенно для Европы, развивающихся стран. Миграционные потоки огромные, и стоит вопрос, как оказывать качественную медпомощь людям, находящимся в состоянии миграции, ведь они часто выпадают из систем здравоохранения, а этого нельзя допускать, поскольку они имеют право на здоровье и влияют на уровень здоровья общества в целом.
Четвертый тренд, и очень важный, – это технологическая революция. Технологии в области медицины, и в Казахстане мы видим это воочию, очень поменялись. Что было на вооружении 40 лет назад? Рентгенаппараты, УЗИ. Сегодня у нас представлен полный спектр современных технологий, особенно в сфере лабораторной диагностики: мы диагностируем многие заболевания уже на генетическом уровне, на помощь пришли технологии визуализации – компьютерная, магнитно-резонансная томо­графия и так далее. Совершенствуются методы лечения.

И конечно, самое главное – цифровизация, во внедрении которой многие страны, в том числе и Казахстан, делают рывок. Мы сейчас по всем регионам активно переходим на безбумажное здравоохранение. Будет более активно развиваться так называемая народная телемедицина: вчера она работала по принципу «врач – врач», а сейчас «врач – пациент», то есть с помощью мобильных приложений человек может не только записаться на прием или задать доктору вопрос, но и в ближайшем будущем получить видеоконсультацию, онлайн отправлять врачу свои показатели сахара, давления, ритма сердца. Все эти технологии уже есть, и они будут активно заходить именно на «первичке».

Потому мы считаем, что мир с учетом всех этих трендов, вызовов должен быть готов поставить новые ориентиры, безусловно, сохраняя при этом незыблемость базовых принципов. На Всемирной ассамблее здравоохранения казахстанской делегацией была озвучена инициатива о необходимости подведения промежуточных итогов и корректировки курса развития ПМСП. Инициатива была всеми поддержана, в первую очередь генеральным директором ВОЗ, а затем она вылилась в предложение написать новую декларацию. И мы гордимся тем, что новый документ, что очень символично, будет снова подписан в Казахстане, но уже в независимом Казахстане. Астанинская декларация будет являться продолжением Алма-Атинской, которая по-прежнему сохраняет свой статус и значимость.

– Безусловно, ПМСП, это подтверждают и эксперты, является ключевым звеном системы здравоохранения. А еще первичную службу называют входными воротами в систему, за которыми, к сожалению, нас нередко ожидают очереди, не всегда компетентные специалисты, да и попросту чувствуется нехватка участковых врачей. Одним словом, «первичку» нужно укреплять, модернизировать. Скажите, какие меры принимаются в Казахстане для развития ПМСП?

– По данным ВОЗ, большинство нужд людей в сохранении здоровья – 80% причин обращения за медицинской помощью – может быть покрыто на уровне первичной службы. К сожалению, компетенции и нагрузка врачей общей практики в Казахстане не позволяют им полностью самостоятельно диагностировать, лечить и управлять 80% пациен­тов с хроничес­кими заболеваниями, как это происходит в развитых странах с качественно подготовленными кадрами. Потому в нашей стране имеет место большой и необоснованный переток пациентов от ПМСП к узким специалистам. Это приводит к длительному времени ожидания консультации узкого специалиста, что в среднем составляет 10 дней, к нагрузке на узких специалистов и перепотреблению стационарной помощи.

Не отвечает современным требованиям действующая система диспансеризации населения, оставаясь малоэффективной и затратной для государства. Львиную долю рабочего времени врача ПМСП занимает рутинная бумажная работа.

В течение ряда лет остается неизменной сумма подушевого норматива при внедрении новых методов диагностики и лечения. Сохраняется низкий уровень межсекторального взаимодействия и вовлеченности населения в процесс сохранения своего здоровья.
И, тем не менее, за годы независимости отечественное здравоохранение сделало значительный рывок в своем развитии благодаря положительным реформам и реализации мероприятий государственных программ развития здравоохранения. Например, система финансирования ПМСП претерпела значительные изменения, пройдя путь от бюджетно-сметного финансирования до двухкомпонентного подушевого норматива. В подушевом нормативе финансирования преду­смотрена стимулирующая часть, которая выплачивается организациям ПМСП при достижении конечных результатов для здоровья обслуженных пациентов и служит основой дифференцированной оплаты труда для медицинского персонала. Внед­ряется семейный принцип обслуживания населения, который предусматривает наблюдение за здоровьем человека в течение всей его жизни, проводится реформа сестринского дела, и в соответствии с европейскими стандартами начата подготовка бакалавров сестринского дела для введения расширенной независимой сестринской практики.

Внедряется программа управления заболеваниями пациентов (ПУЗ) по 3 основным патологиям: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет. Ею охвачены более 19 000 пациентов в 173 медицинских организациях, оказывающих первичную помощь. В результате внедрения ПУЗ уже отмечен положительный эффект: у половины пациентов с артериальной гипертензией стабилизировано артериальное давление, имеется положительная динамика у 40% страдающих сахарным диабетом, до 15% снижено количество новых случаев госпитализации пациентов с хронической сердечной недос­таточностью.

– Остановитесь на ключевых позициях принятой в настоящее время Концепции развития ПМСП в Казахстане. Как изменения, заложенные в ней, скажутся на простых казах­станцах?

– Если мы будем правильно развивать «первичку» и люди будут здоровы благодаря своевременному обращению к врачам, соблюдению профилактических мер – это будет экономически более выгодно и государству, и каждому отдельно взятому человеку. Поэтому после неоднократных обсуждений и консультаций как с членами рабочей группы, так и с местными исполнительными органами, представителями профессиональных медицинских ассоциаций и медицинской общественности, международных экспертов принят очень важный документ под названием «Основные направления развития ПМСП в Республике Казахстан на 2018–2022 годы». В нем регламентированы 5 основных направлений развития ПМСП на предстоящие 5 лет. Все они направлены на укрепление здоровья общества при активном вовлечении населения в управление своим здоровьем, укрепление центральной роли семейного врача и семейных медицинских сестер при оказании ПМСП.

Что нужно делать и как мы будем это делать? В первую очередь «первичку» необходимо сделать более компетентной. Опыт развитых стран ОЭСР показывает, что 90% консультативных медуслуг оказывают врачи общей практики (ВОП), а у нас крен в другую сторону – к узким специа­листам ходят в 3 раза чаще. Но узкие специалисты работают по симптомам, то есть когда болезнь уже развилась, а вот задача врача общей практики – не допускать развитие недуга. Поэтому мы поменяли программу обучения ВОП с акцентом на то, как проводить базовую диагностику заболеваний и лечить. То есть мы делаем упор на повышении компетенций врачей общей практики. Они должны быть заинтересованы в том, чтобы не доводить пациента до развития заболевания и как можно более эффективно и качественно диагностировать и лечить, не перегружая специализированную службу. Для этого врачей «первички» нужно разгрузить. Мы приняли норматив, который лимитирует не больше 1 700 человек на одного врача. В прошлом году на одного врача приходилось 2 300 человек, в нынешнем – 1 950. К 2019 году мы должны прийти к нормативу в 1 700, а дальше – в 1 500, как в развитых странах ОЭСР. Для этого нам нужно будет больше врачей общей практики. Ресурсы для этого есть, и мы сейчас будем над этим работать.

У нас очень большая скученность в больших поликлиниках городов, где, бывает, работают одновременно от 20 до 40 участков. Это приводит к очередям, перегрузке регистратуры, людям требуются дополнительные консультации, обследования.

Кроме того, нужно еще добираться до поликлиники. Так вот наша цель – обеспечить население 15-минутным шаговым доступом к услугам ПМСП. Для этого должно быть проведено поэтапное разукрупнение ПМСП, цель которого как раз и заключается в обеспечении всеобщего охвата и равного доступа. Мы будем создавать малые формы, где могут работать от 3 до 5 врачей с медсестрами, – такие участки можно открывать даже в подъездах жилых домов, ведь это обычный офис, ничего сверхъестественного не нужно. А лаборатории, узких специалистов можно концентрировать на базе диагностических центров или в поликлиниках при больницах. То есть разукрупнение и развитие малых форм – это приоритет. Мы видим по Астане, как открываются семейные врачебные амбулатории, филиалы поликлиник. На самом деле даже индивидуально практикующий врач, а мы будем развивать частные практики, может прикрепить к себе от 800 до 1 700 человек, и Фонд медицинского страхования будет платить этому специалисту.

Цель всей этой работы в том, чтобы на ранних стадиях предот­вращать болезни, чтобы у каждого человека был свой семейный врач, который будет знать, как живет семья, чем питается и так далее. У нас, к слову, сейчас наметился неплохой тренд – по мере разукрупнения поликлиник количество посещений увеличивается, и это хорошо.

Кроме того, ведется работа по информатизации системы здравоохранения и созданию единой платформы для интеграции информационных систем. Для чего это делается? Мы хотим, чтобы люди понимали, что над своим здоровьем надо работать, и, чтобы было удобно, к их услугам – мобильные приложения, с помощью которых можно записаться на прием, видеть свои электронные рецепты и получать консультации врача. Все эти функции сейчас интегрируются на базе медицинских информационных систем. Всем компаниям, создающим эти сис­темы, мы выставили требование – разработать обязательные бесплатные мобильные приложения для прикрепленного населения. Каждодневный мониторинг показывает, что количество скачиваний и использований мобильных приложений растет. Понятно, что пожилые люди пока будут использовать телефоны и для этого также будут работать электронные очереди и колл-центры.
Очень важный компонент – это обеспечение граждан лекарствами на амбулаторном уровне. Сегодня бесплатные лекарства мы выдаем по 50 болезням, а это свыше 400 наименований препаратов. То есть врач назначает, человек идет и получает лекарство: это и инсулин для диабетиков, и противотуберкулезные препараты, и лекарства для онкобольных, и так далее.

Смысл в том, чтобы человек лечился амбулаторно, не доводя свое состояние до госпитализации.

И в этой части мы тоже провели большую работу по обеспечению прозрачности, потому что в прежние годы лекарства закупались в отрыве от реальной статистики, то есть не было персонального учета. Сейчас благодаря цифровизации медицинские системы между собой интегрированы, все рецепты электронные, и мы видим, сколько людей стоит на учете, сколько выписанных рецептов и сколько препаратов осталось. Все это позволило достигнуть существенной экономии, и сэкономленные средства опять же направляются на обеспечение тех лекарств, по которым был дефицит.

Чтобы не было поздних поставок, уже объявлен тендер на закуп лекарственных средств в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2019 год. Времени много, будем надеяться, что все пройдет гладко, и тогда у нас в ноябре-декабре лекарственные препараты попадут на склады и с января будут доставлены в поликлиники и аптеки.

Люди благодарят нас за то, что выдача препаратов теперь переносится в поликлиники, не нужно никуда ехать. Но мы хотим пойти дальше: СК «Фармация» будет запускать в Астане пилот по установке аппаратов по выдаче препаратов, работающих по типу торговых автоматов, банкоматов. Человек приходит со своим удостоверением, прикладывает его, система видит, какие рецепты выписаны, и выдает требуемое лекарство. Условия хранения, пополняемость – все будет контролироваться в онлайн-режиме. Мы считаем, чем ближе к людям все медицинские услуги, тем удобнее.

Вывод один: качественное и повсеместное исполнение концепции развития ПМСП, мы уверены, приведет к улучшению качества и доступности медицинских услуг, позволит эффективнее укреплять здоровье населения и своевременно предотвращать болезни и их осложнения, а также снизит необоснованное потребление стационарных услуг и позволит эффективно управлять хроничес­кими неинфекционными заболеваниями для продления долголетия и повышения качества жизни наших граждан.